化险为夷！中大附属一院成功施救一名突发心内膜炎外国患者

近日，一名在广州工作生活的外国患者Michael Horvath突发心内膜炎，短时间内病情急转直下，5个脏器接连衰竭。附属一院心脏外科、心内科、CCU、MICU、麻醉科、急诊科、呼吸科、口腔科、医学影像科、超声科、体外循环科等十几个学科紧密合作成功挽救了这位多脏器衰竭患者，化险为夷。

▲ 术前开展多学科会诊

病情凶猛直下，5个脏器接连衰竭

2019年4月5日22时，患者Michael Horvath持续发热一周由家属陪伴来到附属一院急诊科就诊，急诊首诊医生敏锐察觉到其病情严重将其收治。来诊时他伴有低烧、心率快、脉氧低、肺部啰音、心尖区明显收缩期杂音等症状，胸片检查后显示患者肺部炎症样渗出，化验结果提示心肌损伤，但多次复查心电图却未见特殊。急诊科医护人员评估患者的病情危重，收治期间发现他的双肺病变，感染严重，影像科判断患者患有肺水肿。

患者自急诊收入CCU病区后病势凶猛，心血管医学部董吁钢主任注意到该患者病情“非同一般”，指定陈艺莉教授作为总协调，并马上组织了第一次全院多学科会诊讨论。

参与会诊的各专科专家仔细研究了病情，大家一致同意患者由于心功能不全导致了多脏器功能衰竭，但病因方面仍未十分明确，不能排除感染性心内膜炎，因此还是给予了积极的抗感染治疗，纠正心功能不全以及各个脏器功能保护的治疗方针。

▲ 医护人员对患者实施救治

4月8日零时，急诊重症监护室(EICU)的医生护士护送患者进入心外ICU进行下一步诊治。当时，心脏外科的医生考虑为患者进行手术，但由于诊断依据不足，且MICU曾勉主任及心胸外科ICU唐白云主任指出患者肺部渗出严重，需先进行呼吸机辅助治疗，不建议马上进行外科手术。

医护人员们对患者采用了IABP、CRRT等高等级生命支持手段，然而，Michael的病情却在逐渐加重，至4月12日凌晨，已经出现了5个系统脏器的功能不全，但Michael的病情仍然急转直下，感染不受控，出现了脓毒症及感染性休克。

多学科联手，

逐帧回放超声图发现病情蛛丝马迹

心外科、心内科、CCU、MICU、SICU、肾内科、消化内科、麻醉科、体外循环科、超声科等专家们再次聚集到CCU床旁进行了第二次全院多学科会诊讨论。心脏外科吴钟凯主任与超声医学科林红副主任将患者入院后的所有床旁彩色多普勒超声心动图重新进行一帧一帧图像地追查，发现在连续的检视下面，患者的二尖瓣形态和开合情况是有改变的。

结合病史，患者曾经有过口腔方面的疾患，两位专家认为，造成患者严重病情的罪魁祸首，很大可能性就是感染性心内膜炎（简称IE）。

IE在心血管专科领域是一种比较凶险的疾病，涉及到瓣膜结构毁损的IE，若不及时进行手术，病人死亡率高达30-50%。但是患者往往从起病到明确诊断，感染和急性心衰均已比较严重，常规的内科治疗措施如果效果不佳，只有急诊体外循环手术清除感染病灶，修复受累的瓣膜结构才能挽救患者生命。国内外，持续血液透析治疗，静脉药瘾者是重要的发病原因，口腔健康不太注意，由龋齿造成的IE仍占很大比例。

吴钟凯主任当即拍板，进行急诊手术，随后CCU、麻醉科、体外循环科、手术室、血库、心胸外科ICU等各个专科如同链条上各个齿轮迅速而高效地运转了起来。经检查发现，Micheal的血液是RH阴性血，也就是俗称的熊猫血，备血的难度增加，为此输血科努力协调做好了充分的准备。

瓣膜腱索被赘生物吃断，

术后一天心功能恢复到正常水平

虽然已是周五的傍晚，但是仅仅1个多小时，各方面的术前准备皆已到位。

体外循环科荣健主任亲自坐镇，麻醉科特意安排了有丰富心脏手术经验的袁宝龙教授主麻，手术室也迅速安排好了急诊的手术间和人员。晚上8点钟，吴钟凯主任主刀，熊迈副主任医师担任助手开始了急诊手术。

▲ 心脏外科主任吴钟凯教授为患者实施手术

从建立体外循环到阻断升主动脉，心脏灌注停跳，打开心腔，手术一区28室的无影灯下非常的安静，只有监护仪发出“嘟、嘟”的监测声音。这一刻，时间就是生命，外科麻醉手术体外循环，大家都专注于一刻不停的操作，而平时积累下来的默契，在这一刻无需用语言进行提醒。

在手术中，医生发现患者的房间隔上有一个天生的小孔，称为卵圆孔，这个小孔本应在出生之后闭掉，但是它没有，这造成了某些情况下，右心系统的血液以及一些感染源可以通过这个小孔进入左房，继而开始破坏二尖瓣。随着房间隔的打开，患者的二尖瓣结构暴露出来，瓣叶之间出现了细小的本不该存在的赘生物，其中一些甚至将原来瓣膜的腱索都吃断了。专家解释说，赘生物是附着在瓣膜组织上的由细菌、白细胞和炎症组织形成的松散团块，会破坏正常瓣膜乃至心肌结构。

“找到了！”吴主任吁了一口气，“确诊IE。”接下来又是一系列操作，清除赘生物和毁损瓣叶腱索，保留其余的健康瓣膜结构，进行人工瓣膜置换。不到1小时，心内操作完成，随着左心房排气、关闭，主动脉处的阻断钳开放。很快患者的心脏重新跳动了起来。

手术过程很顺利，林红副主任也来到手术室通过经食道探头进行术中超声检查，发现患者原来的二尖瓣返流消失了，心脏收缩功能有了恢复。与此同时，袁宝龙教授也将去甲肾上腺素的用量从进入手术室时1.5ug/kg/min减到了0.03ug/kg/min，患者原来冰冷、花斑状的皮肤逐渐变得温暖了，尿管中也重新出现了澄清的尿液。

▲ 吴钟凯教授为患者进行心脏听诊检查

患者术后进入了心胸外科ICU，经过唐白云主任团队的接力，积极抗感染，改善心功能、脏器功能保护等，患者左心功能术后第一天就恢复到正常水平，术后第三天拔除了气管插管，术后一周（4月19日）就从无比凶险的多脏器功能衰竭中恢复过来，顺利转出了ICU。入院两周，患者经历了九死一生后，回到心脏外科二区病房，顺利走上了康复之路。

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来源：附属第一医院

编辑：皇甫思逸

责任编辑：钟财芬

初审：李劲峰

审核：陈诗诗  

审定发布：漆小萍

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